來源|《中國醫院院長》雜志
降溫了，萬良偉（化名）裹緊了身上的呢子外套，快走了幾步，進入醫院的門診大廳前跺了跺腳，仿佛要把這身寒氣使勁抖掉。
剛剛，他拜訪了一位企業朋友，靠“刷臉”跟這位朋友借了400萬元。
“現在我們不僅跟銀行貸款，還得跟個人借。不借不行啊，醫院得運行，要不就得關門了。”
他苦笑著說，“現在我們到處借錢，已經跟銀行貸款一個多億了，現在銀行也不待見醫院。銀行貸不出來，我們只好找關系不錯的朋友借。”
萬良偉是華北地區的一家縣級龍頭醫院的院長，在近年的“中國醫院競爭力”排行榜中穩居全國前30名，在省內排名更是名列前茅。這家醫院所在縣的經濟發展水平在省內也屬中等水平。
按理說，這樣的縣級龍頭醫院應該是發展勢頭較好的。“的確，我們醫院在我們縣里幾家醫院中是最好的，其他院長還羨慕我們可以基本維持運營，因為大家日子都不好過。”
“藥品補助”已經兩年沒有發了，醫保結算缺口有5000萬元，需要醫院自己消化掉，甚至醫院臨街的鋪面租費100多萬元也被收走……“撕破臉”也沒有用，因為“財政沒錢”，“醫保沒錢”。
他知道，目前全國的公立醫院都陷在“水深火熱”之中，他所在的醫院不是最好的，當然也不是最差的。
好在這個月借到了幾百萬元，又可以周轉一下了。想到這里，望著窗外在寒風中吹得搖擺不定的小樹，他似乎比剛進屋時暖和了一些。
醫療行業的寒冬，大概還要持續，他不知道什么時候才會回暖。冷，不僅是萬良偉的體感溫度，也是他的行業溫度。
學科建設倒退了，他想加強學科建設；診療技術水平需要提高，他想把醫生派出去學習交流；設備維修不了了，他想上新設備……但他更不敢輕舉妄動，因為這一切都需要錢。
他也不知道是帶著醫院緊走幾步好，還是暫時休養生息。
公立醫院也會倒閉？
原來公立醫院也會倒閉，也會欠薪。經濟下行時期，嘉應學院醫學院附屬醫院（以下簡稱“梅州嘉應附醫”）的倒閉，在社交媒體上掀起了一波熱議，“連公立醫院都倒閉了，這可是曾經的鐵飯碗啊，過得不好的我也就不再心理不平衡了。”一位網友這樣安慰自己，這些評論中大多表達的是對公立醫院倒閉的“不可思議”。而在醫療行業之內，則更多的是“終于有醫院先撐不下去了”的聲音。
事實上，梅州嘉應附醫倒閉并非是第一家倒閉的公立醫院。
往前追溯，2021年，四川樂山市一家公立二級醫院樂山市第四人民醫院關閉。該院職工連續幾個月沒有基本工資和交納社保，也沒有重新分流安置，曾一度引起公眾關注。據該院一名職工透露，醫院虧損面達2000萬元，欠了多家供貨商的錢，每家幾百萬元不等。由于三角債的原因，有一家藥品供貨商起訴了醫院，之后陸陸續續有多家跟進，導致醫院的賬戶被凍結了。
再看近期，2024年10月11日，數十名醫護人員在河南省新鄉市第四人民醫院門口聚集，他們希望院方能夠解決持續已久的工資拖欠問題。其中一位參與討薪的醫護人員透露，自己已被欠薪八九個月，生活因此陷入困境。目前，新鄉市衛生健康委確認已收到相關反饋，并表示正在積極采取措施應對。
2024年9月24日，多名蚌埠醫科大學第二附屬醫院職工反映，該院拖欠員工薪酬，部分醫護收入腰斬。公開資料顯示，蚌醫二附院是一所有著百年歷史的綜合性三甲醫院，目前設有臨床科室37個，醫技科室13個，職工2000余人。醫院宣傳處文章寫道：“曾在缺乏先進設備保障的困境中，率先在蚌埠市開展顱內血腫清除、垂體摘除術、肺葉切除術、食管癌根治術等。”
其實早在2023年9月，北京某知名三甲醫院醫生群體就公開表達不滿，指出工資與績效獎金遭遇腰斬，降幅驚人。“我們還沒有欠薪，但是我們減少了工資和績效，同樣的工作量，醫護人員降了5%～10%，行政后勤降了50%左右。”萬良偉告訴本刊，“但像我們縣的中醫院，工資都發不出來了，藥企、耗材企業也不給醫院供應藥品和耗材了，一部分醫護人員已經走了。更糟的是，大部分鄉鎮衛生院現在連工資都不能按時發放，有的已經五六個月沒發工資了。”
從降薪、欠薪，到倒閉……種種跡象都顯示著，越來越多的公立醫療機構開始身陷困境。
在北京譽方醫院管理中心創始人/首席顧問秦永方看來，醫院倒閉現象未來很正常。他分析認為，第一批倒閉的是，醫療服務能力不強全靠醫保吃飯的醫院，隨著醫保支付方式改革及嚴監管，倒閉的民營醫院會逐步增加。第二批倒閉的是，沒有財政補貼的公立醫院，非政府區域醫療衛生規劃必保的公立醫院，醫療服務能力不足，競爭能力不強的醫院，也會出現倒閉現象。第三批倒閉的是，有財政補貼，管理不善，醫療服務能力不足，缺乏患者來源，醫院收不抵支，負債較大的醫院。
“如果是一個縣里作為‘保基本’功能的公立醫院，比如一些龍頭醫院，當地政府還是會進行輸血，不會讓他們倒閉的。”廣東一位三甲醫院院長直言。
一般來說，公立醫院通常是由政府出資設立，往往享有一定程度的財政撥款，但這并不意味著公立醫院的所有運營費用都由政府承擔。目前，我國公立醫院的收入來源主要由醫保基金支付、患者付費、財政補助三部分組成。隨著全民醫保制度的建立和完善，醫保基金支出基本占到了公立醫院收入的50%以上。
北京大學國家發展研究院經濟學教授、北京大學中國健康發展研究中心主任李玲此前接受媒體采訪時提及，我國財政給醫院的補助不及10%，這就意味著九成以上的收入需要醫院自己想辦法——醫院主要通過開展醫療服務活動來取得醫療收入，包括門診收入和住院收入。
但本刊在采訪中了解到，近年來，疫情導致的服務量銳減、補助不足，加之運營成本與防疫開支激增，使得公立醫院財務狀況雪上加霜。
負債、虧損是常態？
2023年3月，國家衛生健康委辦公廳公布的《關于2021年度全國二級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》中顯示，在運營管理方面，在二級公立醫院總體運行平穩的背景下，仍有43.87%的醫院出現了虧損情況。
據《2020年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》，2020年，全國20個省份醫療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25個百分點；753家三級公立醫院醫療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點。全國三級公立醫院醫療盈余率為-0.6%，較2019年下降3.6個百分點；醫院資產負債率為44.09%，與2019年基本持平。
萬良偉所在的醫院負債率已經超過了60%，趙一平（化名）是一家西部地區發展還不錯的縣中醫醫院院長，他所在的醫院是省內縣級醫院的翹楚，負債率是30%。這兩家醫院都是縣級龍頭醫院，情況要好很多，“我們縣有的醫院負債率超過了160%，每次他們院長見到我就說，快把我們醫院收了吧。”
據醫院管理專家劉牧樵介紹，公立醫院原來的融資方式，一是通過抵押收款賬號銀行貸款，盡管這種貸款是被中國人民銀行禁止的；二是通過扣押醫院供應商的貨款賬期，獲得利息收益。今天，上面兩種融資模式都被禁止了，公立醫院正在失去主動融資能力，基本上靠財政撥款和國家醫保基金生存，一旦財政沒有錢，公立醫院的財務危機就會到來。
不少業內人士認為，公立醫院當下的發展困境，源于前些年的盲目擴張和粗放經營。在中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱看來，2010—2020年是公立醫院發展的黃金期，由于醫保資金是以醫院規模和等級來劃撥的，各家醫院紛紛上演著擴張競賽，由此也累積下債務。過往，政策所有的規則都是在鼓勵擴張，按照這一思路發展，不僅能夠維持正常運轉，擴張花費的資金也能隨著盈利自然還清。
“前些年，許多醫院舉債改善辦醫條件，基本建設、電梯配置、空調等環境改造，導致醫院運維成本大增，醫療收費價格不能彌補運維成本。”秦永方認為，“許多醫院不進行市場需求分析，追求高精尖，構建許多大型醫療設備，由于患者源有限，導致使用率不高，增加了醫院的經濟壓力。”
他同時指出，疫情期間，醫院大量擴招人員，后疫情時代，導致人力資源配置過剩，裁員困難，導致人力成本較大消化困難。
但不少公立醫院管理者卻表示，如果政策未變，這些運營困難都不是問題。而藥品耗材零加成和醫保支付改革的推進，使得公立醫院更是舉步維艱。“我們醫院運營困難，就是從兩個時間節點開始的，一個時間節點是2017年開始實施的藥品零差價政策。第二個時間節點就是2018年國家醫保局成立之后。自此，醫院進入了水深火熱中。”萬良偉說。
2017年，藥品“零加成”政策全面實施，破除了醫療行業內“以藥養醫”的局面。2019年，公立醫療機構醫用耗材加成政策取消，徹底實現藥材全面零加成。政策補償原則為，加成后減少的合理收入，80%轉向醫療服務收費，10%由財政承擔，醫療機構自行消化10%，但實際上似乎并未達到預期。
“我們醫院有1200名職工，900多張床位，收入3～4個億的醫院，每年100萬的藥品補助，40萬財政補助，這哪夠呢？”趙一平說。
同樣，萬良偉所在的縣級醫院有2900名職工，2400張床位，每年也只有300萬元藥品補助，沒有任何地方財政補助。他強調說，這個藥品補助是在2017年按當時醫院1200張床位和發展標準定的藥品補助金額，現在醫院發展規模已經翻倍，“即便如此，這300萬藥品補助也已經接近兩年沒有撥付了。”
據了解，公立醫院執行藥品零加成政策，即藥品銷售不再為醫院帶來利潤，同時，不僅藥房工作人員的工資獎金得醫院出，藥品養護成本、倉儲物流及日常運營等也都得醫院來負擔，負擔著實不輕。而醫療服務是可以收費的，如診療、治療及手術等費用，這就成為支撐醫院運作的主要經濟支柱。但這些費用醫保也一直在降。隨著試劑耗材集采，檢驗檢查費用大幅度下降，輔助檢查的利潤空間被大幅壓縮，醫院運營面臨著巨大的成本壓力。加之，財政補貼日漸稀少，多數醫院需自籌資金維持運營。
國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員翟鐵民等發布的《疫情防控常態化下公立醫院經濟運行及補償政策研究》論文指出，取消藥品加成和耗材加成后，醫療服務價格調整不到位，公立醫院減少的收入無法得到足額補償，全國公立醫院運行壓力大。
一組數據展現了公立醫院的營收變化：2013—2019年，全國公立醫院業務收支結余率由4.7%降至2.4%，虧損醫院數量占比由19.4%上升至32.9%，虧損規模由-82億元擴大至-313億元，長期負債由2056萬元增長至3073萬元。
同時，近年來，在醫保控費、醫療反腐、打擊騙保套保等嚴管下，國家醫保基金支付越來越規范，由于國家醫保基金支付以疾病診療為中心，忽視了醫生的服務價值以及醫療機構的運營成本，對于以行政管理為主的公立醫院來說，面臨巨大的運營成本壓力。
今年4月，當地醫保部門與萬良偉所在的醫院對2023年的醫保費用進行對賬核算，在醫保績效結果為合格的情況下，醫院全年跟患者結算費用總額為1.9億元，而醫保部門最終只撥付了1.4億元，剩下的5000萬元需要醫院自行解決。理由是：沒有錢了。
在本刊采訪中，大部分醫療機構能夠足額結算醫保資金，像趙一平所在的醫院，每年會有預付款和年底結算，還有每月即時結算等。還有其他地區的醫院會實行季度及時結算。像萬良偉所在的地區醫保部門和醫院不能足額結算的是少數。
即便如此，“如果沒有其他資金來源，僅僅依靠國家醫保基金支付，完全不能夠覆蓋醫療機構運營成本，這種普遍性、結構性的虧損，正在影響所有醫療機構。當然，沖擊最大的是民營醫療機構，虧損倒閉成為常態。”劉牧樵說。
“以前醫院是藥品最好、最全的地方，現在醫院都不敢進價格高的藥品了，大多數醫院的藥品都不全。之前，我們給患者用了一種抗腫瘤的雙通道藥品，最后卻報不了。總共1500萬的藥品，最終只結算了300萬。”萬良偉說。
此外，秦永方指出，醫保支付方式改革沖擊也很大。“醫保從單體醫院基金預算管理，按照區域總額預算管理，從分蛋糕向搶蛋糕改革，DRG/DIP點值變化，導致市縣級醫院醫保虧損。”
一位行業資深專家做過調查，他對本刊透露，“根據我們了解的情況，幾乎所有的公立醫院都負債，真實情況是，縣人民醫院大概負債1個億，市人民醫院負債2～3個億，省人民醫院負債3～5個億。”
如果說這些醫改的大背景覆蓋了所有公立醫院，那么患者外流和被虹吸也是影響部分基層醫院的重要因素。
夾縫中生存
患者流失已經成為縣級醫院和地市級醫院面臨的另一大難題。醫療資源向大城市、大醫院集中，導致基層醫院患者數量銳減。縣級醫院缺乏技術優勢和優質服務，不僅難以吸引和留住人才，更難以維系患者基礎。
甘肅某地級市醫院院長甘田（化名）對本刊表示，地市級醫院則面臨著雙重“虹吸”。“向上看，隨著省級龍頭醫院的分院區陸續開到地級市，加上國家醫學中心、國家區域醫療中心的布局，患者和人才都被大醫院強勢虹吸。向下看，作為緊密型縣域醫共體的牽頭醫院，縣級三甲醫院為了生存不斷提升醫療服務水平和技術，牢牢把住患者上轉關口。隨著國家做強縣域醫院，其實一些高難度手術甚至可以在縣級醫院完成。”
地市級醫院既不像國家級、省級醫院那樣擁有強大的臨床科研實力，無法通過一些項目“科研補醫”，也不像縣級醫院可以通過醫共體等下沉到社區。
多年來，地市級醫院一直處于尷尬的“夾心地帶”。隨著異地就醫渠道的暢通，患者外流的情況加劇。各地政策差異巨大，“以前強調分級診療，強調‘大病不出縣’，患者轉診以往需要通過縣級醫院、地市級醫院進行轉診，現在患者從甘肅到西安看病，網上操作就可以。我們醫院報銷比例是80%，到西安的醫院報銷比例是50%，報銷比例上差距不大，在許多患者的承受范圍之內，更加劇了我們這些醫院的困境。”甘田說。
“還有一點是，比如膝關節置換，我們醫院2萬塊錢就到頂了，報銷1.6萬，在西安做要6萬，報銷3萬。”甘田表示，同病不同價，外轉患者占用大量的本地醫保基金，導致區域醫保基金占比下降，間接影響區域醫保基金醫院支付。而且大醫院的規模擴張，虹吸了市縣區的優秀人才，導致市縣區醫院優秀的學科帶頭人缺乏，直接影響到醫院的發展，進而給醫院運營帶來較大影響。以甘田所在的省份為例，重病患者最常流向的地區為西安、上海與北京的大醫院。
據國家衛生健康委歷年衛生健康統計公報，2019年到2023年間，三級醫院門診量從20.6億次增長到26.3億次，增速27.6%，住院量從10483萬次增長到14833.6萬次，增速41.5%。而二級醫院的門診量從13.4億次下降至12.2億次，增速-9%，住院量則從8380萬次降至7531.6萬次，增速-10.1%。近十年間，三級醫院的版圖不斷擴張，2015年診療人次在全國醫院中占比48.6%，2019年升至53.5%，到了2023年，達到61.7%。
“我們拿到兩個項目，國家撥付4.7億元，需要我們自己配套1.8億元。這些都是非常好的項目，也是因為我們醫院達到標準，才給到我們。對于我們醫院來說，是一個發展契機，但是我去哪找1.5億元呢？只能拆東墻補西墻。”甘田說，“現在90%的醫院都是‘寅吃卯糧’，比如暫時扣押醫院藥品、耗材供應商的貨款，維持醫院正常，來支付職工工資、水電費用等。
等下個月賺了錢，再給供貨商一部分，如此循環。如果這個月沒錢了，就先拖一個月再說，下個月流水出來了，再支付。”
運營思維要“與時俱進”
運營，已經上升到一個醫院的“戰略問題”，甚至關乎醫院未來數年的發展方向。
“我們不能夠忽視公立醫院運營成本。”劉牧樵表示，醫療機構是一個重資產行業，主要是因為其需要大量的固定資產投資和持續的高額資本支出，包括高成本的醫療設備、建筑和設施、長期資產折舊、高額的運營和維護成本、信息技術系統、人力資源成本以及研究和開發成本。這些因素共同導致了醫療機構的高資產密度和資本密集型特性。按照國際慣例，醫療機構運營成本主要包括人力成本、設備和供應成本、設施運營和管理成本等，分別占比為50%～65%、15%～30%、10%～20%，我國的人力成本占比相對較低，為40%～50%。
“醫院管理者必須緊跟國家政策，時刻繃緊運營思維，還要對醫改趨勢有很強的洞察力。”三臺縣中醫院院長盧文華說。也許正是這些先行一步的布局和行動，三臺縣中醫院近7年來全部實現了收支盈余。2022年，該院績效“國考”還闖進了全國的前100名。
盧文華認為，醫院管理運營，要將“錯位”和“搶位”思維結合起來。“錯位”是縣級醫院在維持運營提升競爭力時采取有效措施。“搶位”是在時間坐標中敢為人先，如政策“搶位”，市場“搶位”，技術“搶位”和人才“搶位”等。“縣級醫療機構要各展其長，不敢‘搶位’就沒法‘進位’，不會‘錯位’那就更容易‘失位’。”
此外，國家層面支持二級及以下醫療機構通過轉型成為康復醫院、護理院、安寧療護機構。但不少縣級醫院管理者認為，轉型并不容易，設備老化、技術落后、管理僵化等問題不同程度存在，會有很強的陣痛期。
轉型醫共體是一個普遍被認可的路徑。2023年，國家衛生健康委公布了81個緊密型城市醫療集團建設試點城市，通過政策支持醫聯體建設。據了解，目前有些縣級醫院已經通過轉型醫聯體，走出了發展的“泥淖”。
秦永方認為，市縣醫院的轉型發展之路，除了醫聯體、醫共體的建設發展之路，還有內涵質量效益型發展之路和績效管理制度改革之路。
在大的宏觀形勢下，劉牧樵認為，當下醫院的發展困境可以看作是一個“結構性的危機”，任何一家獨立的醫院都沒有辦法改變這種結構。越大的醫院，面臨的危機越大；小一點的醫院則通過一些特色服務市場需求的項目來逐步解決，還是有生存的機會。“所以我比較看好基層醫療小型的民營醫院，越大的醫院，處于這個結構下，生存下來都會面臨很大的問題。”
他進一步說道，“我覺得醫改最核心是要改革兩個問題，一是負債的問題要處理，因為公立醫院未來一定是回歸公益，也就是收支兩條線。二是要提高醫務人員的薪酬。有人將醫療費用比做自來水，而醫生就是水龍頭。其實，控費的核心在于醫生，所以要提高醫生的薪資待遇。”
有人認為這是“公立醫院的洗牌時代”，也有人說“各級醫院面臨的困境其實是一樣的”，還有人說“倒閉很正常，但這只是序幕而已”。盡管大批中間醫院生存艱難，但目前，走向破產還是極端案例。“苦苦支撐”中的二級醫院更能感受到這冬天的寒冷。
“我就關注什么時候資金能夠到位，什么時候銀行能夠給我們送錢、發錢，而不是貸款。要不然收支兩條線，政府給醫護人員發工資也行。”萬良偉似乎有些賭氣地說。
記者|徐書賢
來源|中國醫院院長
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2026年05月14日 15:21
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